Hoito

Toimitus - 22.06.2015 - 18:07

Hyväkuntoisten (fit) hoito

Hyväkuntoisilla potilailla hoidon tavoite on remissio, jolla on todettu parantavan tautivapaata ja kokonaiselinaikaa.

Ennen hoidon aloitusta on tärkeää arvioida potilaan terveydentila: kyky sietää immuno- ja myelosuppressiivista hoitoa. Iän huomioon ottaminen ja fyysisen suorituskyvyn sekä muiden mahdollisten liitännäissairauksien arvioiminen on olennaista.

Ensilinjan hoito hyväkuntoisille potilaille, joilla ei ole todettu del 17p/TP53mut

 

FCR

  • Rituksimabi 375 mg/m2 iv pv 0 sykli 1, 500mg/m2 iv pv 1 syklit 2-6
  • Fludarabiini 25 mg/m2 iv pv:t 1-3
  • Syklofosfamidi 250 mg/m2 iv pv:t 1-3

vaihtoehtoisesti

  • Rituksimabi 375 mg/m2 iv pv 0 sykli 1, 500mg/m2 iv pv 1 syklit 2-6
  • Fludarabiini 30 mg/m2 po pv:t 1-5
  • Syklofosfamidi 200 mg/m2 po pv:t 1-5

vaihtoehtoisesti

  • Rituksimabi 375 mg/m2 iv pv 0 sykli 1, 500mg/m2 iv pv 1 syklit 2-6
  • Fludarabiini 40 mg/m2 po pv:t 1-3
  • Syklofosfamidi 250 mg/m2 po pv:t 1-3

Syklin pituus 28 päivää. Tavoitteena on kuusi hoitosykliä.

AIHA on vasta-aihe fludarabiinille ( Coombs positiivisuuden lisäksi merkkejä hemolyysistä).  Seuraa hemolyysikokeita hoitojen aikana.

 

66-vuotiaille ja sitä vanhemmille hyväkuntoisille potilaille suositellaan BR-hoitoa, koska FCR-hoito lisää tälle potilasryhmälle merkittävämmin haittavaikutuksia. Tämän lisäksi potilaille, joilla on munuaisten vajaatoimintaa (Krea-Cl on alle 60 ml/min).

 

BR

  • Rituksimabi 375 mg/m2 iv pv 0 sykli 1, 500mg/m2 iv pv 1 syklit 2-6 
  • Bendamustiini 90 mg/m2 iv pv:t 1-2

Syklin pituus 28 päivää. Tavoitteena kuusi hoitosykliä.

 

Ensilinjan hoito hyväkuntoisille potilaille, joilla todettu del 17p/TP53mut

Katso myös kappale Kantasolujensiirto.

Ensisijaisesti suositellaan BCR-inhibiittoria.

 

Ibrutinibi (ei myyntilupaa)

  • Ibrutinibi 420 mg kerran päivässä suun kautta

 

Alemtutsumabi

  • Alkuun annoseskalaatio peräkkäisinä päivinä: 3 mg sc pv 1, 10 mg sc pv 2, 30 mg sc pv 3.
  • Jos keskivaikeita tai vaikeita sytokiinien vapautumisesta johtuvia haittavaikutuksia, jatketaan samalla 3mg tai 10mg:n annoksella kunnes potilas sietää lääkkeen hyvin.
  • Annoseskalaation jälkeen 30mg sc kolmesti viikossa (ma, ke, pe) jatkaen maksimissaan 12 viikon ajan. Hoidon vastearvio neljän viikon välein ja lopetetaan, mikäli todetaan CR tai taudin progressio (PD).
  • Esilääkityksenä 30 minuuttia ennen lääkkeen antoa parasetamoli 1000 mg po ja antihistamiini (esim. setiritsiini 10 mg po)
  • Lääkettä on saatavilla vain nimetyn potilasohjelman kautta.

 

Relapoituneen/refraktaarin KLL:n hoito

Edellinen hoito voidaan uusia, mikäli hoidon päättymisestä on yli 2 vuotta. Ennen hoidon aloitusta suositellaan tutkittavaksi verestä FISH-tutkimus ja harkinnan mukaan TP53. Mikäli edellisen hoidon päättymisestä on alle 2 vuotta tai kyseessä on refraktaari KLL, hoitoa vaihdetaan. Katso myös kappale Kantasolujensiirto.

 

Ibrutinibi, kts.edellä

 

Idelalisibi + rituksimabi

  • Idelalisibi 150 mg kahdesti päivässä suun kautta
  • Rituksimabi
    • 1.infuusio 375 mg/m2
    • 500 mg/m2 iv joka 2.viikko (4 infuusiota)
    • 500 mg/m2 iv joka 4.viikko (3 infuusiota)

Kts.idelalisibin valmisteyhteenvedosta infektioprofylaksia ja muut seurantaohjeet.

Kirjallisuutta:

Bouvet E, Borel C, Obéric L, Compaci G, Bruno Cazin B,  A-S, Guy Laurent G, Ysebaert L. Impact of dose intensity on outcome of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen given in the first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 2013;98:65-70.

Byrd J, Furman R, Coutre S, Flinn I, Burger J, Kristie A. Blum K, Grant B, Sharman J, Coleman M, Wierda W, Jones J, Zhao W, Heerema N, Johnson A, Sukbuntherng J, Chang B, Clow F, Hedrick E, Buggy J, James D, O'Brien S. Targeting BTK with Ibrutinib in Relapsed Chronic Lymphocytic Leukemia. N Eng J Med NEJM 2014;369:32-42.

Eichhorst B, Fink A-M, Busch R, Lange E, Köppler H, Kiehl M, Sökler M, Schlag R, Vehling-Kaiser U, Köchling G, Plöger C, Gregor M, Plesner T,  Trneny M, Fischer K, Döhner H, Kneba M, Wendtner C, Klapper W, Kreuzer K-A, Stilgenbauer S, Böttcher S, Hallek M. Chemoimmunotherapy With Fludarabine (F), Cyclophosphamide (C), and Rituximab (R) (FCR) Versus Bendamustine and Rituximab (BR) In Previously Untreated and Physically Fit Patients (pts) With Advanced Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): Results Of a Planned Interim Analysis Of The CLL10 Trial, An International, Randomized Study Of The German CLL Study Group (GCLLSG). Proc ASH 2014; Abstract 19.

Furman R, Sharman J, Coutre S, Cheson B, Pagel J, Hillmen P, Barrientos J, Zelenetz A, Kipps T, Flinn I, Ghia P, Eradat H, Ervin T, Lamanna N, Coiffier B, Pettitt A, Ma S, Stilgenbauer S, Cramer P, Aiello M, Johnson D, Miller L, Li D, Jahn T, Dansey R, Hallek M, O'Brien S. Idelalisib and Rituximab in Relapsed Chronic Lymphocytic Leukemia. N Eng J Med 2014;370:997-1007.

Hallek M, Cheson B, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Guillaume Dighiero G, Hartmut Döhner H, Peter Hillmen P,  Keating M, Montserrat E,  Rai K, Kipps T. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute–Working Group 1996 guidelines. Blood 2008;12:5446-5456.

Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G, Fink A, Busch R, Mayer J, Hensel M, Hopfinger G, Hess G, von Grünhagen U, Bergmann M, Catalano J, Zinzani P, Caligaris-Cappio F, Seymour J, Berrebi A, Jäger U, Cazin B, Trneny M, Westermann A, Wendtner C, Eichhorst B,  Staib P, Bühler A, Winkler S, Zenz T, Böttcher S,Ritgen M, Mendila M, Kneba M, Döhner H, Stilgenbauer S, on behalf of an international group of investigators and the German Chronic Lymphocytic Leukaemia Study Group. Addition of rituximab to fl udarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2010;376:1164-1174.

Stilgenbauer S, Zenz T, Winkler D, Bühler A,  Schlenk R F, Groner S, Busch R, Hensel M, Dührsen U, Finke J,  Dreger P, Jäger U, Lengfelder E, Hohloch K, Söling U, Schlag R, Kneba M, Hallek M, Döhner H. Subcutaneous Alemtuzumab in Fludarabine-Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia: Clinical Results and Prognostic Marker Analyses From the CLL2H Study of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group.  J Clin Oncol 2009;24:3994-4001.

 

Slow go (hoidon tavoite: oirekontrolli)

1.linjan hoito (hoidot aakkosjärjestyksessä)

 

FCRlite

  • fludarabiini 20 mg/m2 po pv:t 2-4
  • syklofosfamidi 150 mg/m2 po pv:t 2-4
  • rituksimabi 375 mg/m2 pv 1 sykli 1, 500 mg/m2 syklistä 2 lähtien pv:t 1 ja 14

 

Klorambusiili + prednisoloni

  • klorambusiili 0.2 – 0.5 mg/kg pv:t 1-4
  • prednisoloni 1 mg/kg pv:t 1-4

 

Obinututsumabi + klorambusiili 

  • obinututsumabi
    • sykli 1: pv1 100 mg, pv2 900 mg, pv8 1000 mg ja pv15 1000 mg iv
    • syklit 2-6: pv 1 1000 mg iv
    • sykli 28 vrk
    • varauduttava infuusioreaktioihin, kts. esilääkitys valmisteyhteenvedosta
  • klorambusiili   pv:t 1 ja 15 0.5 mg/kg

 

Ofatumumabi + bendamustiini

  • ofatumumabi
    • sykli 1:     pv 1 300 mg, pv 8 1000 mg iv
    • sykli 2-6: pv 1 1000mg iv
    • varauduttava infuusioreaktioihin, kts. esilääkitys valmisteyhteenvedosta
  • bendamustiini 90 mg/m2 iv pv:t 1-2

 

Ofatumumabi + klorambusiili

  • ofatumumabi
    • sykli 1: pv 1 300 mg, pv 8 1000 mg iv
    • sykli 2 eteenpäin: pv 1 1000mg iv
    • varauduttava infuusioreaktioihin, kts. esilääkitys valmisteyhteenvedosta
  • klorambusiili 10 mg/m2 pv:t 1-7

 

Rituksimabi + bendamustiini

  • rituksimabi 375 mg/m2 iv pv 0 1.sykli, 500 mg/m2 iv pv 1 syklit 2-6
  • bendamustiini 90 mg/m2 iv pv:t 1-2

sykli 28 vrk

 

Rituksimabi + klorambusiili

  • rituksimabi 375 mg/m2 iv pv 1 syklit 1-3, 500 mg/m2 iv syklit 4-8
  • klorambusiili 8 mg/m2 pv:t 1-7

sykli 28 vrk

 

17p –deleetio/TP 53 -mut

 

Idelalisibi + rituksimabi

   

  • idelalisibi 150 mg kahdesti päivässä suun kautta
  • rituksimabi
    • 1.infuusio 375 mg/2
      500 mg/m2 joka 2.viikko (4 infuusiota)
      500 mg/m2 joka 4.viikko (3 infuusiota)

Kts.idelalisibin valmisteyhteenvedosta infektioprofylaksia ja muut seurantaohjeet.

 

Ibrutinibi (ei myyntilupaa 1.6.2016)

  • ibrutinibi 420 mg kerran päivässä suun kautta

 

Relapsin hoito

  • Progressio yli 2 vuotta edellisestä hoidosta: edellinen hoito voidaan uusia
  • Progressio alle 2 vuoden sisään edellisestä hoidosta: hoidon vaihto
  • Hoitovaihtoehtoja aakkosjärjestyksessä (1.linjan hoitojen lisäksi)

   

Ibrutinibi (ei myyntilupaa 1.6.2016)

  • ibrutinibi 420 mg kerran päivässä suun kautta

 

Idelalisibi + rituksimabi

  • idelalisibi 150 mg kahdesti päivässä suun kautta
  • rituksimabi
    • 1.infuusio 375 mg/2
    • 500 mg/m2 joka 2.viikko (4 infuusiota)
    • 500 mg/m2 joka 4.viikko (3 infuusiota)

Kts.idelalisibin valmisteyhteenvedosta infektioprofylaksia ja muut seurantaohjeet.

 

KLL - CHOP

  • Syklofosfamidi 300 mg/m2 po pv:t 1 - 5
  • Doksorubisiini 25 mg/m2 iv pv 1 (huom annos!)
  • Vinkristiini 1 mg/m2 iv pv 1
  • Prednisoni 40 mg/m2 po pv:t 1 - 5

sykli 28 vrk

 

Ofatumumabi

  • 1.infuusio 300 mg ja seuraavat infuusiot 2000 mg
  • infuusiot 1-8 annetaan kerran viikossa, minkä jälkeen seuraa 4-5 viikon tauko.
  • Tauon jälkeen infuusiot 9-12 neljän viikon välein.
  • varauduttava infuusioreaktioihin, kts. esilääkitys valmisteyhteenvedosta
     

Ofatumumabi + bendamustiini

  • ofatumumabi:
    • sykli 1:     pv 1 300 mg, pv 8 1000 mg
    • sykli 2-6: pv 1 1000mg
    • varauduttava infuusioreaktioihin, kts. esilääkitys valmisteyhteenvedosta
  • bendamustiini:
    • 70 mg/m2 pv:t 1-2
       

Rituksimabi + bendamustiini

  • rituksimabi 375 mg/m2 iv pv 0 sykli 1, 500 mg/m2 iv pv 1 syklit 2-6
  • bendamustiini 70 mg/m2 iv pv:t 1-2

sykli 28 vrk

 

Kirjallisuutta:

Byrd JC, Furman RR, Coutre SE, Flinn IW, Burger JA, Blum KA, Grant B, Sharman JP, Coleman M, Wierda WG, Jones JA, Zhao W, Heerema NA, Johnson AJ, Sukbuntherng J, Chang BY, Clow F, Hedrick E, Buggy JJ, James DF, O´Brien S. Targeting BTK with ibrutinib in relapsed chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2013;369:32-42.

Cortelezzi A, Sciume M, Liberati AM, Vincenti D, Cuneo A, Reda G, Laurenti L, Zaja F, Marasca R, Chiarenza A, Gritti G, Orsucci L, Storti S, Angelucci E, Cascavilla N, Gobbi M, Mauro FR, Morabito F, Fabris S, Piciocchi A, Vignetti M, Neri A, Rossi D, Giannarelli D, Guarini A, Foa R. Bendamustine in combination with Ofatumumab in relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia: a GIMEMA Multicenter Phase II Trial. Leukemia 2014;28:642-8.

Fischer K, Cramer P, Busch R, Böttcher S, Bahlo J, Schubert J, Pfluger K, Schott S, Goede V, Isfort S, von Tresckow J, Fink A-M, Buhler A, Winkler D, Kreuzer K-A, Staib P, Ritgen M, Kneba M, Dohner H, Eichhorst BF, Hallek M, Stilgenbauer S, Wendtner C-M. Bendamustine in combination with rituximab for previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia: A multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol 2012;30:3209-16.

Fischer K, Cramer P, Busch R, Stilgenbauer S, Bahlo J, Schweighofer CD, Bottcher S, Staib P, Kiehl M, Eckart MJ, Kranz G, Goede V, Elter T, Buhler A, Winkler D, Kneba M, Dohner H, Eichhorst BF, Hallek M, Wendtner C-M. Bendamustine combined with rituximab in patients with relapsed and/or refractory chronic lymphocytic leukemia: A multicenter phase II trial of German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol 2011;29:3559-66.

Foa R, Del Giudice I, Cuneo A, Del Poeta G, Ciolli S, Di Raimondo F, Lauria F, Cencini E, Matteo Rigolin G, Cortelezzi A, Nobile F, Callea V, Brugiatelli M, Massaia M, Molica S, Trentin L, Rizzi R, Specchia G, Di Serio F, Orsucci L, Ambrosetti A, Montillo M, Luigi Zinzani P, Ferrara F, Morabito F, Angela Mura M, Soriani S, Peragine N, Tavolaro S, Bonina S, Marinelli M, Stefania De Propris M, Della Starza I, Piciocchi A, Alietti A, Runggaldier EJ, Gamba E, Romana Mauro F, Chiaretti S, Guarini A. Chlorambucil plus rituximab with or without maintenance rituximab as first-line treatment for elderly chronic lymphocytic leukemia patients. Am J Hematol 2014 Jan 11. doi:10.1002/ajh.23668 [Epud ahead of print].

Foon KA, Boyiadzis M, Land SR, Marks S, Raptis A, Pietragallo L, Meisner D, Laman A, Sulecki M, Butchko A, Schaefer P, Lenzer D, Tarhini A. Chemoimmunotherapy with low-dose fludarabine and cyclophosphamide and high dose rituximab in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2009;27:498-503.

Furman RR, Sharman JP, Coutre SE, Cheson BD, Pagel JM, Hillmen P, Barrientos JC, Zelenetz AD, Kipps TJ, Flinn I, Ghia P, Eradat H, Ervin T, Lamanna N, Coiffier B, Pettitt AR, Ma S, Stilgenbauer S, Cramer P, Aiello M, Johnson DM, Miller LL, Li D, Jahn TM, Dansey RD, Hallek M, O´Brien SM. Idelalisib and rituximab in relapsed chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2014;370:997-1007.

Goede V, Fischer K, Busch R, Engelke A, Eichhorst B, Wendtner CM, Chagorova T, de la Serna J, Dilhuydy MS, Illmer T, Opat S, Owen CJ, Samoylova O, Kreuzer KA, Stilgenbauer S, Döhner H, Langerak AW, Ritgen M, Kneba M, Asikanius E, Humphrey K, Wenger M, Hallek M. Obinutuzumab plus chlorambucil in patients with CLL and coexisting conditions. N Engl J Med 2014;370:1101-10.

Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2013 Update on diagnosis, risk stratification and treatment. Am J Hematol 2015;90:446-60.

Hillmen P, Robak T, Janssens A, Babu KG, Kloczko J, Grosicki S, Doubek M, Panagiotidis P, Kimby E, Schuh A, Pettitt AR, Boyd T, Montillo M, Gupta IV, Wright O, Dixon I, Carey JL, Chang CN, Lisby S, McKeown A, Offner F; COMPLEMENT 1 Study Investigators. Chlorambucil plus ofatumumab versus chlorambucil alone in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukaemia (COMPLEMENT 1): a randomised, multicentre, open-label phase 3 trial. Lancet 2015;385:1873-83.

O´Brien S, Furman RR, Coutre SE, Sharman JP, Burger JA, Blum KA, Grant B, Richards DA, Coleman M, Wierda WG, Jones JA, Zhao W, Heerema NA, Johnson AJ, Izumi R, Hamdy A, Chang BY, Graef T, Clow F, Buggy JJ, James DF, Byrd JC. Ibrutinib as initial therapy for elderly patients with chronic lymphocytic leukaemia or small lymphocytic lymphoma: an open-label, multicentre, phase 1b/2 trial. Lancet Oncol 2014;15:48-58.

Wierda WG, Kipps TJ, Mayer J, Stilgenbauer S, Williams CD, Hellmann A, Robak T, Furman RR, Hillmen P, Trneny M, Dyer MJ, Padmanabhan S, Piotrowska M, Kozak T, Chan G, Davis R, Losic N, Wilms J, Russell CA, Osterborg A; Hx-CD20-406 Study Investigators. Ofatumumab as single-agent CD20 immunotherapy in fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2010;28:1749-55.

Viimeksi muokannut: 
Vesa Lindström - 19.01.2017 - 08:35