Hoito

perttu.koskenvesa - 06.05.2010 - 11:57

Ensilinjan hoito (krooninen vaihe)

  1. Ensilinjan lääkehoitotutkimus (jos käynnissä)
  2. Imatinibi 400 mg/vrk tai nilotinibi 300 mg x2. Nilotinibi on ensisijainen suuren Sokal/Euro-riskin potilailla. Dasatinibilla ei ole korvattavuutta ensilinjan indikaatiolla (tilanne syksy 2011).
  • Mikäli leukosyyttiluku diagnoosivaiheessa on <50 ja trombosyyttiluku on <1000 voidaan imatinibin B-lausunnon hyväksymistä odottaa ilman lääkitystä (verikokeet viikoittain). Mikäli leukosyyttiluku diagnoosivaiheessa on >50-100 ja/tai trombosyyttiluku on >1000 aloitetaan hydroksiurea 500 mg 2x2 annosta viikoittaisten verikokeiden perusteella muokaten (max. 3 g/vrk). Lisäksi oheen on syytä aloittaa allopurinoli 300 mg/vrk (muistettava lopettaa verenkuvan normaalistuttua) ja huolehdittava riittävästä nesteytyksestä. Kun imatinibihoito on liitetty hydroksiureahoitoon, voidaan jälkimmäinen lopettaa kun leukosyyttiluku on <20-30 ja trombosyyttiluku <600.
  • Hyvän hoitovasteen saamiseksi on tärkeää, että ensimmäisen kolmen hoitokuukauden aikana pyrittäisiin lääkitystä jatkamaan keskeytyksettä. Sytopenioita voidaan tarvittaessa hoitaa verituottein ja/tai granulosyyttikasvutekijällä tukien. Alkuvaiheen sytopeniat ovat usein suotuisan vasteen merkki ja johtuvat Ph- positiivisen hematopoieesin nopeasta väistymisestä ja terveen Ph- negatiivisen hematopoieesin hitaammasta toipumisesta. 3kk jälkeen jatkuvat sytopeniat sen sijaan voivat kertoa Ph- negatiivisen hematopoieesin vauriosta, jolloin hoitostrategia täytyy miettiä uudelleen ja luuydinnäytteen ja kromosomitutkimuksen uusiminen on erityisen tärkeää.
  • Granulosyyttikasvutekijähoidon tarve: Hoidon turvallisen toteutumisen kannalta pyritään neutrofiilitaso pitämään yli tason 0,5x10E9/L. Osalla potilaista esiintyy hoitoa ongelmoittavaa sytopeniaa 2. ja 3. hoitokuukauden aikana. Tämä on todennäköisempää korkean Sokal-riskin potilailla, joiden kohdalla hoidon jatkuminen keskeytyksettä on erityisen tärkeää. Kasvutekijätukea on syytä tarvittaessa hyödyntää keskeytyksettömän hoidon mahdollistamiseksi. Jos neutrofiilit laskevat <0.5x10E9/L, on esimmäisellä kerralla syytä antaa tilanteen toipua ilman tukitoimia vain tauottamalla lääkitys. Lääkitys voidaan aloittaa uudelleen, kun neutrofiilitaso on korjaantunut tasolle >1,0x10E9/L. Mikäli neutrofiilitaso uudelleen laskee välille 0,5-1,0x10E9/L, tulee harkittavaksi kasvutekijähoidon käynnistäminen painon mukaisin annoksin. 1-2 annosta viikossa yleensä riittää.  Lääke on syytä tauottaa, mikäli riittävää vastetta kasvutekijätuelle ei saada. Kasvutekijähoito on hyvä tauottaa viikkoa ennen luuydinnäytteen ottoa. Luuytimen morfologinen tutkimus suositusten mukaisina ajankohtina antaa kuvan solutilanteen muutoksista hoidon aikana. Kasvutekijätarve harvoin jatkuu 3-4 kk hoidon jälkeen, jos hoitovaste muuten on tavoitteiden mukainen.

Hoidon vaihtamisen aiheita:

  • Intoleranssi (etenkin alkuvaiheessa kannattaa lääkitys uudelleentestata 1-2 vkon tauon jälkeen). Hoitovaihtoehto: toisen polven tyrosiinikinaasiestäjähoito (harvoin risti-intoleranssia)
  • Hoidon epäonnistuminen (failure) ELN-kriteerien perusteella. Hoitovaihtoehdot: A. lääketutkimus, B. toisen polven tyrosiinikinaasiestäjähoito, C. Allogeeninen siirto potilailla, jotka edenneet AP/BC vaiheeseen tai potilailla, joilla T315I mutaaatio
  • Suboptimaalinen vaste 18 kk:n kohdalla ELN-kriteerien perusteella. Hoitovaihtoehdot: A. lääketutkimus, B. lääkkeen annoksen suurentaminen C. toisen polven tyrosiinikinaasiestäjähoito 

Ensilinjan hoito (edenneet vaiheet - akseleraatiovaihe tai blastikriisi)

  • Imatinibi 600-800 mg/vrk tai 2. polven lääke (dasatinibi, nilotinibi), mikäli tiedetään, että potilaalla imatininiresistenssiä aiheuttava mutaatio
  • Blastikriisi hoidetaan kuten akuutti Ph-positiivinen leukemia (TKI-+monisolunsalpaajahoito). Dasatinibi on monoterapiana tehokas induktiohoito, konsolidaatiohoitoon tulisi liittää monisolunsalpaajahoito. Allogeeninen kantasolujensiirto siirto on aiheellinen, mikäli tauti saadaan remissioon (vähintään täydellinen hematologinen vaste, mielellään CCyR tai CMR).
  • Kiihtyneen vaiheen (AP) potilaat saattavat saada hyvän vasteen (tavoite vähintään MMR) vain imatinibihoidolla, jolloin kantasolujensiirto on 2. linjan hoito
  • Tiivis hoitovasteen seuranta ja tarvittaessa hoidon muuttaminen erityisen tärkeää

Toisen linjan hoito (resistenssi/relapsi)

  • Lääkehoitotutkimus
  • Nilotinibi 400 mg x2 tai dasatinibi 100 mg x1. Valinta tapahtuu potilaan taustasairauksien ja lääkkeiden sivuvaikutusprofiilin mukaan. Myös BCR-ABL1-mutaatiostatus voi vaikuttaa keskeisesti lääkkeen valintaan.
  • Allogeeninen kantasolujensiirto harkiten, jos EBMT-pisteytys pieni (0-1) ja ikä alle 61-vuotta ja on todettu vähintään sytogeneettinen relapsi ensilinjan hoidolle

Myöhemmän vaiheen hoito

  • Lääkehoitotutkimus
  • Allogeeninen kantasolujensiirto
  • 2. linjan tyrosiinikinaasiestäjä
  • alfainterferoni
  • hydroksiurea
Viimeksi muokannut: 
perttu.koskenvesa - 07.10.2016 - 13:19