Myelooman hoito alle 65 (-70) vuotiailla

hallinta - 17.09.2010 - 14:21

Standardihoito hyväkuntoisilla < 65-70 vuotiailla on tautimassaa vähentävä induktiohoito (3 - 4 sykliä 2 - 3 lääkkeen yhdistelmällä), omien kantasolujen keräys ja kantasolujen siirron tuella annettu korkea-annos solunsalpaajahoito.

Ensilinjan hoitovaihtoehdot

Ensisijaiset hoitovaihtoehdot:

1. Bortetsomibi + Syklofosfamidi + Deksametasoni (VCD)

  • Bortetsomibi 1,3 mg/m2 SC päivinä 1, 4, 8, 11.
  • Syklofosfamidi 300 mg/m2 PO päivinä 1, 8, 15.
  • Deksametasoni 20 mg PO päivinä 1-2, 4-5, 8-9, 11-12.
  • 21 päivän syklit.
  • Bortetsomibi - hoitoon on liitettävä VZV-profylaksi, esim. asikloviiri 400 mg x1. Pneumocystis-profylaksian tarpeellisuudesta ei ole konsensusta, suositellaan seuraamaan oman keskuksen ohjeistusta (mikäli PCJ-profylaksiaa käytetään on yleensä annosteluna trimetopriimi/sulfa 160/800 mg (Cotrim forte®) 1 tabl kolmesti viikossa, sulfa-allergisille pentamidiini-inhalaatiot).

2. Bortetsomibi + Deksametasoni (BorDex, VelDex, VD)

  • Bortetsomibi 1,3 mg/m2 SC päivinä 1, 4, 8, 11.
  • Deksametasoni 20 mg PO päivinä 1-2, 4-5, 8-9, 11-12.
  • 21 päivän syklit.
  • Tukihoidot ks. yltä kohta VCD-hoito.

Toissijaiset hoitovaihtoehdot:

Bortetsomibi + Talidomidi + Deksametasoni (VTD)

Lenalidomidi + Deksametasoni (LenDex, RevDex) (Lenalidomidi ensilinjassa ei kuulu KELAn korvattavuuden piiriin niillä myeloomapotilailla, jotka soveltuvat kantasolusiirtoon) (Tilanne 25.1.2016)

Bortetsomibi + Lenalidomidi + Deksametasoni (VRD), VTD-PACE, VRD-PACE.

Alle 65-70 vuotiaiden relapsin hoito

Ennen hoidon aloitusta tehdään dg - vaiheen tutkimukset soveltuvin osin potilaan kunto ja hoitotavoite huomioiden. Sytogeneettisistä tutkimuksista suositellaan ainakin 17p - deleetion FISH- tutkimuksen uusimista. Mikäli kyseessä on aggressiivinen tai huonoennusteinen relapsi hyväkuntoisella potilaalla, suositellaan konsultoitavaksi allogeenisia siirtoja suorittavaa yksikköä.

Hoidon aloitus tapahtuu ”oireisen myelooman” periaatteella, kuten alkuvaiheessakin. Jos M-komponentti kaksinkertaistuu nopeasti, tihennä seurantaa, sillä tilanne ennakoi CRAB- löydöksiä ja hoidon aloittamisen tarvetta. Tarkista, onko potilaalle soveltuvaa hoitotutkimusta meneillään.

Toinen autologinen intensiivihoito

Voidaan harkita, jos potilaalle on toteutettu aikaisemmin vain yksi autologinen intensiivihoito ja relapsi/progressio osoittautuu kemosensitiiviseksi ja autologisia kantasoluja on jäljellä. Siirtoon ei edetä, jos tauti on relapoitunut nopeasti (< 6 – 12 kk:ssa), eikä relapsin hoidolle saada vastetta.

Ennen toista intensiivihoitoa, ja ylipäätään progressiossa, reinduktiohoitona voidaan käyttää primaarivaiheen induktiohoitoa, mikäli myelooma on vastannut tälle hoidolle ensivaiheessa. Jos kyseessä on nopea ja aggressiivinen relapsi, ja erityisesti jos munuaisfunktio on huonontunut, käynnistetään bortetsomibi – pohjainen hoito, kuten bortetsomibi + deksametasonihoito (korkea-annosdeksametasoni). Kolmas lääke yhdistelmässä on potilaan munuaisfunktion ja sietokyvyn mukaan lenalidomidi, syklofosfamidi, talidomidi tai liposomaalinen doksorubisiini. Myös bendamustiini-pohjaisia hoitoja voidaan käyttää erityisesti potilailla, joilla on neuropatia ja /tai alentunut munuaisfunktio.

Toisen autologisen intensiivihoidon jälkeen harkitaan mahdollisen konsolidaatiohoidon / ylläpitohoidon käynnistämistä esim. talidomidilla, lenalidomidilla tai bortetsomibilla. Ylläpitohoidon hyödystä on kertymässä tutkimusnäyttöä tässä kliinisessä tilanteessa.

Muut relapsin lääkehoidot

Mikäli autologisia kantasoluja ei ole jäljellä, pyritään relapsin/progression hoidossa jälleen mahdollisimman hyvään hoitovasteeseen ylläm. hoidoin (ks. edellä). Hoitojen kestosta tai konsolidaatio - ja ylläpitohoitojen roolista tässä kliinisessä tilanteessa ei ole vielä tutkimusnäyttöä.

Jos potilaalle on kehittynyt 17p deleetio progression /relapsin ilmaantuessa, sairauden ennuste on huono ilman lisähoitoja (allogeeninen kantasolusiirto (ks. alla), sekventiaalinen konsolidaatiohoito, ylläpitohoito).

Ylläpitohoito

Ensihoitovaiheen jälkeisellä ylläpitohoidolla ei ole kiistatta voitu osoittaa elinaikaetua, eikä sitä toistaiseksi suositella ilman erityisperusteluja.

Uusilla lääkeaineilla voidaan parantaa autologisen kantasolusiirron jälkeistä vastetta ja sen kestoa, mutta riskinä on, että ylläpitoon käytetyllä lääkkeellä ei olekaan enää tehoa tulevassa taudin uusimisvaiheessa.

Kaikissa kuudessa autologisen siirron jälkeisessä talidomidin ylläpitohoitoa koskevassa tutkimuksessa todettiin PFS:n merkittävästi pidemmäksi ja kolmessa tutkimuksessa myös kokonaiselinaika piteni. Monet potilaat (30-80 %) joutuivat lopettamaan lääkkeen kesken sivuvaikutusten vuoksi. International Myeloma Working Party suosittelee talidomidin ylläpitohoidossa annosta 50-100mg ja hoidon kestoksi korkeintaan vuosi lääkkeen aiheuttamien sivuvaikutusten, erityisesti polyneuropatian vuoksi. Talidomidi ylläpitohoidosta eivät hyödy ns. sytogenetiikaltaan huonon ennusteen potilaat.

Kahdessa autologisen siirron jälkeen lenalidomidi ylläpitohoitoa koskevassa tutkimuksessa PFS on ollut merkittävästi parempi lääkeryhmässä verrattuna placeboryhmään. Näistä kahdesta toisessa saatiin myös näyttöä OS edusta lenalidomidihaaran suhteen. IFM 2005-2 tutkimuksessa PFS ero oli 41 versus 24 kuukautta, mutta lenalidomidiryhmässä oli lisääntynyt riski sekundaarimaligniteetteihin (26 vs 6 tapausta). Ns. huonon ennusteen potilaat eivät hyötyneet ylläpitohoidosta. Yksittäisessä konventionaalisesti hoidettuja potilaita koskevassa tutkimuksessa todettiin myös lenalidomidia saaneilla merkittävästi pidempi PFS kuin potilailla, jotka eivät saaneet lenalidomidia. International Myeloma Working Partyn suositusten mukaan lenalidomidin aloitusannos on 10mg ja tarvittaessa annosvaihtelut 5-15mg välillä.  Lääkettä suositellaan joko jatkuvana tai kolmen viikon hoitojakso neljännen ollessa taukoviikko. Hoitoa voidaan jatkaa tautiprogressioon asti, jollei sivuvaikutukset pakota lopettamaan aiemmin.

Bortetsomibia on käytetty tutkimuksissa yksinään ja yhdessä talidomidin ja kortikosteroidin kanssa. Tutkimuksessa potilailla, jotka saivat ensihoitona PAD-kuurit ja autologisen siirron jälkeen bortetsomibi-ylläpitohoidon todettiin PFS etu (viitteet OS edusta) verrattuna ryhmään, joka sai ensihoitona VAD ja siirron jälkeen talidomidi ylläpitohoidon. Myös ne potilaat, joilla oli munuaisten vajaatoiminta tai ns. huonon ennusteen sytogenetiikka hyötyivät bortetsomibi ylläpitohoidosta. Tutkimusasetelmat olivat kuitenkin niin heterogeeniset, ettei pitkälle meneviä johtopäätöksiä voi tehdä.

International Myeloma Working Partyn konsensus (2011) korostaa, että myelooman ylläpitohoitoon voi liittyä merkittäviä sivuvaikutuksia ja ettei yhtään lääkettä ole virallisesti hyväksytty ylläpitohoitoon, vaan päätökset ylläpitohoidosta pitää tehdä potilaskohtaisesti potentiaaliset hyödyt ja haitat tarkasti punniten. 

Viimeksi muokannut: 
juha.lievonen - 17.02.2016 - 20:54