Myelooman hoito yli 65-70 vuotiailla

hallinta - 17.09.2010 - 14:22

Tarkista, onko potilaalle soveltuvaa hoitotutkimusta olemassa.

65 - 70 vuotiaat jakautuvat intensiivihoitoisiin ja konventionaalisesti hoidettaviin yleiskunnon ja muiden sairauksien perusteella.

Seuraavassa käsitellään hoitoa niillä potilailla jotka joko ikänsä (yli 70 vuotta), yleiskuntonsa tai sairauksiensa perusteella eivät sovellu autologiseen kantasolusiirtoon.

Iäkkäiden hoitokuntoisuuden arviointiin ja tutkimusten yhtenäistämiseksi on kehitetty geriatrinen arviointimittari (Myeloma Frailty Score Calculator) (linkki). Sen käyttö tutkimusten ulkopuolella on kuitenkin työlästä. Käytännönläheisempi lähestymistapa on pitää heikkokuntoisena (frail) henkilöä, joka tarvitsee apua kodinhoidossa tai itsestään huolehtimisessa.

Yli 75 vuotiaille, heikkokuntoisille sekä niille joilla on merkittäviä perussairauksia, suositellaan lääkehoitoa annosvähennyksin.

Iäkkäiden ensilinjan hoitovaihtoehdot

Hyväkuntoiset iäkkäät

  • Ensisijaiset hoitovaihtoehdot (huomioi annosreduktiot kaikille >75 vuotiaille):
    • Bortetsomibi + Melfalaani + Prednisoni (VMP).
      • 8(-9) hoitosykliä (tai 12 kk) jos hyvin sietää.
        • 35 vrk (5 viikon) syklit
        • Melfalaani 9 mg/m2 PO (D1-4)
        • Prednisoni 60 mg/m2 PO (D1-4)
        • Bortetsomibi 1,3 mg/m2 SC (D1, 8, 15, 22).
      • Tutkimuksissa on alkuun annettu bortetsomibia tiheämmin (kahdesti viikossa) ja myöhemmin siirrytty kerran viikossa annosteluun. Esim. VISTA tutkimuksessa annettiin ensin syklit 1-4 alla mainitulla kahdesti viikossa bortetsomibi skeemalla, ja sen jälkeen syklit 5-9 alla mainitulla kerran viikossa bortetsomibi skeemalla.
        • VISTA tutkimuksen VMP syklit 1-4
          • 42 vrk (6 viikon) syklit
          • Melfalaani 9 mg/m2 PO (D1-4)
          • Prednisoni 60 mg/m2 PO (D1-4)
          • Bortetsomibi 1,3 mg/m2 SC (D1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32)
        • VISTA tutkimuksen VMP syklit 5-9
          • 42 vrk (6 viikon) syklit
          • Melfalaani 9 mg/m2 PO (D1-4)
          • Prednisoni 60 mg/m2 PO (D1-4)
          • Bortetsomibi 1,3 mg/m2 SC (D1, 8, 22, 29)
      • VMP hoidossa melfalaani annoksia ei pyritä nostamaan vaikka neutrofiilit eivät alle 1,0 laskisikaan (kuten joskus MP hoidoissa tehty).
      • Tukihoidot: Bortetsomibi - hoitoon on liitettävä VZV-profylaksi, asikloviiri 400 mg x1. Pneumocystis-profylaksian tarpeellisuudesta ei ole konsensusta, suositellaan seuraamaan oman keskuksen ohjeistusta.
    • Lenalidomidi + Deksametasoni (LenDex, Rd).
      • Huomioi annosreduktiot munuaisfunktion (ks. Pharmaca) sekä iän mukaisesti (annosreduktiot).
        • 28 vrk hoitosykli.
        • Lenalidomidi 25 mg (>75 vuotiailla 15 mg) PO (D1-21) jos eGFR ≥50 ml/min.
        • Deksametasoni 40 mg (>75 vuotiailla 20 mg) PO (D1, 8, 15, 22).
      • 18 kk ajan tai progressioon saakka.
      • Tukihoidot: Lenalidomidi hoitoon liitetään tromboosiprofylaksia (ks tukihoidot myeloomassa). Pneumocystis-profylaksian tarpeellisuudesta ei ole konsensusta, suositellaan seuraamaan oman keskuksen ohjeistusta.
      • Vertailevassa tutkimuksessa (FIRST trial) PFS oli pitempi kun lenalidomidia käytettiin progressioon saakka, mutta elinaikaeroa ei 18 kk hoidossa vs jatkuva hoito nähty. Jos potilas on 18 kk kohdalla hyvässä remissiossa ja tasannevaihe kestänyt ainakin kahden hoitosyklin verran puoltavat nämä seikat siirtymistä seurantaan ilman hoitoa siinä vaiheessa. Jos tasannevaihetta ei vielä ole saavutettu kannattanee hoitoa vielä jatkaa. Kansainvälistä konsensusta asiasta ei ole. Osa potilaista alkaa progredioida pian lenalidomidin tauotuksen jälkeen, mutta useimmiten vastaavat uuteen lenalidomidin aloitukseen.
      • Tarkista ajankohtainen lenalidomidin korvattavuustilanne (1.2.2016 alkaen lääkärinlausunnolla 100% korvattavuus aiemmin hoitamattomille myeloomapotilaille, jotka eivät sovellu kantasolusiirtoon, edellyttää B-lausunnon sisältäen hoitosuunnitelman).
    • Bortetsomibi + Deksametasoni (BorDex, VD).
      • 8(-9) hoitosykliä (tai 12 kk) jos hyvin sietää.
      • 35 vrk (5 viikon) syklit.

      • Bortetsomibi 1,3 mg/m2 SC (D1, 8, 15, 22).

      • Deksametasoni 20 mg PO (D1-2, 8-9, 15-16, 22-23).

      • Tukihoidot: kuten yllä VMP hoitojen yhteydessä.

  • Etenkin jos taudinkuva on raju kannattaa alkuun antaa bortetsomibi-pohjaista hoitoa, joka nopeammin vaikuttavaa kuin lenalidomidi-hoito. Jos potilas on tautinsa johdosta diagnoosivaiheessa heikkokuntoinen, voidaan antaa alkuun bortetsomibi-deksametasoni hoitoa (35 vrk sykleissä, kerran viikossa bortetsomibi), ja siirtyä MPV hoitoon jos vointi kohenee. Bortetsomibi hoito on myös ensisijainen vaihtoehto jos vaikea munuaisten vajaatoiminta ainakin alkuvaiheessa.
  • Toissijaisena vaihtoehtona hyväkuntoisille myös Melfalaani +Prednison +Talidomidi (MPT) hoitoa voidaan harkita, mutta pitkäkestoinen talidomidi-hoito johtaa usein pysyvään neuropatiaan. Lisäksi vertailevassa tutkimuksessa iäkkäillä Lenalidomidi + Deksametasoni hoito on osoittautunut tehokkaammaksi (sekä jatkuvana että 18 kk kestoisena) kuin 18 kk kestoinen MPT hoito.

Heikkokuntoiset tai yli 85-vuotiaat potilaat

  • Heikkokuntoisille ja iäkkäimmille (>85 v) perinteinen melfalaani + prednisoni (MP) - hoito, sekä syklofosfamidi - prednisoni (CP) hoito ovat edelleen hyviä vaihtoehtoja.
  • Melfalaani + Prednisoni (MP).
    • 4(-6) viikon hoitosyklit
    • Melfalaani 9 mg/m2 PO (D1-4) (>75 vuotiailla 7,5 mg/m2)
    • Prednisoni 1 mg/kg PO (D1-4)
    • Uutta hoitoa ei saa aloittaa, jos neutrofiililuku on alle 1,0 ja/tai trombosyyttiluku alle 100.
  • Syklofosfamidi + Prednisoni (CP).
    • Syklofosfamidi 300 mg/m2 PO kerran viikossa (>75 vuotiailla 150 mg/m2).
    • Prednison 50 mg PO joka toinen päivä (>75 vuotiailla 25 mg j.t.p.)

 

Huomioitavaa kaikilla iäkkäillä potilailla

  • Tärkeää huomioida iän, suorituskyvyn ja komorbiditeettien mukaiset annosreduktio suositukset.
  • Seuraavia hoitoja EI suositella iäkkäille: MPR (Melfalaani + Prednisoni + Lenalidomidi), talidomidi + deksametasoni.
  • Influenssarokote ja pneumokokkikonjugaattirokote kaikille.

Iäkkäiden hoitovaihtoehdot jos ensilinjan hoito ei tehoa

Jos hoitovastetta ei ole näkyvissä 3 kuurin jälkeen, harkitaan hoidon muuttamista, joka voi olla potilaasta, taudinkuvasta, ensilinjan hoidosta ja yksilöllisistä sivuoireista (neuropatia, infektiot, sytopeniat) riippuen jokin seuraavista:

  • VMP
  • bortetsomibi + matala-annosdeksametasoni 
  • bortesomibi +/- matala-annosdeksametasoni +/- doksorubisiini (lipos.)
  • lenalidomidi + matala-annosdeksametasoni 
  • syklofosfamidi + prednisoni

Ylläpitohoidon standardia ei ole iäkkäilläkään.

Iäkkäiden relapsin hoito

Tarkista, onko potilaalle soveltuvaa hoitotutkimusta olemassa.

Hoito riippuu relapsin/progression ilmaantumisajasta.

1) Jos nopea relapsi/progressio, valitaan yleensä muu hoitoyhdistelmä kuin primaarivaiheessa. Hoito valitaan jälleen huomioiden potilas yksilöllisesti: neuropatia / infektiot / sytopeniat / yleiskunto. Mikäli kyseessä on hyväkuntoinen iäkäs potilas, valitaan yleensä bortetsomibi - pohjainen hoito, edellyttäen että taudin uusiutuminen ei tullut nopeasti juuri bortetsomibin käytön jälkeen. Muina vaihtoehtoina tulee kyseeseen lenalidomidi + matala-annosdeksametasonihoito tai alkyloivien (melfalaani, syklofosfamidi) + talidomidin + steroidin yhdistelmä. Bendamustiini + steroidi myös mahdollinen; mutta sytopeniariski.
 

2) Jos myöhäinen relapsi/progressi, voidaan valita sama hoito, jolla saavutettiin primaarivaste.
Relapoituneessa, refraktaarissa taudissa tulee kyseeseen vielä bortetsomibin liittäminen deksametasoniin ja doksorubisiiniin tai lenalidomidi + matala-annosdeksametasoni + syklofosfamidi.

IMWG suosittaa iäkkäillä potilailla uuden hoidon aloituksen harkintaa, jopa tilanteessa, jos M – komponentti kaksinkertaistuu alle 2 kuukaudessa.
Tässä vaiheessa on harkittava tarkkaan hoidosta saatava hyöty suhteessa haittoihin ja sairaalahoitoa vaativiin haittavaikutuksiin. Suun kautta tapahtuva hoito esim. syklofosfamidi + prednisolon +/- talidomidi - yhdistelmällä mahdollistaa useimmiten kotona olon.
 

Viimeksi muokannut: 
juha.lievonen - 17.08.2016 - 13:25