Tukihoidot myeloomassa

juha.lievonen - 17.09.2010 - 14:57

Bisfosfonaattihoito

Bisfosfonaattihoito (BP) tulee aloittaa kaikille myelooma potilaille, joille aloitetaan ensilinjan myeloomahoito, vaikka ei todettaisikaan lyyttisiä luustomuutoksia. Bisfosfonaattihoitoa ei tule aloittaa rutiinisti potilailla, joilla on oireeton (smoldering) myelooma tai MGUS. BP voidaan käyttää kuitenkin jos smoldering myelooma tai MGUS potilaalla todetaan osteoporoosi, osteoporoosiin käytettävillä annostuksilla. Jos todetaan solitaari plasmasytooma, mutta ei todeta muuten näyttöä myeloomasta, ei ole tarvetta BP hoitoon.

Tsoledronihappo, pamidronaatti ja klodronaatti ovat hyväksytty EU-alueella. Denosumabilla ei ole indikaatiota myelooman luustomuutosten ehkäisyssä. Englantilaisessa tutkimuksessa (MRC-IX) tsoledronihapon todettiin lisäävän jonkin verran elinaikaa ja vähentävän luustotapahtumien riskiä enemmän kuin klodronaatin. Pohjoismaisessa tutkimuksessa todettiin pamidronaatin 30 mg olevan yhtä tehokas kuin 90 mg luustotapahtumien ehkäisyssä. Tsoledronihappo infusoidaan 15 minuutissa ja pamidronaatti 2-4 tunnissa. Tsoledronihapon annosta tulee pienentää jos GFR 30-60 ja pamidronaatin infuusioaikaa pidentää > 4h.  Pamidronaattia eikä troledronihappoa suositella, jos GFR < 30. Krea/GFR tulee ottaa aina ennen BP infuusiota.

Kalsium- ja D-vitamiinilisää suositellaan, kun mahdollinen hyperkalsemia on hoidettu.

Hoidon kesto

IV bisfosfonaatti annetaan 4 viikon välein.

Yleensä suositus on 2 vuotta, mutta vähintään 1 v. Potilailla, joilla saavutetaan 1 v kohdalla CR tai VGPR eikä ole todettavissa aktiivista luustotautia, voidaan BP hoito keskeyttää 1 v hoidon jälkeen. Relapsissa BP hoito aloitetaan uudelleen joko kerran kuukaudessa tai 3kk välein, riippuen aikaisemman hoidon kestosta.

Leukaluun osteonekroosi

  • Ennen hoidon aloitusta suoritetaan hammaslääkärin tutkimus, optimaalisen suuhygienian opettaminen, tarvittavat hammastoimenpiteet.
  • Jos hoidon aikana tarvitaan kajoavia hammastoimenpiteitä, tulee bisfosfonaattihoito tauottaa 90 ennen ja 90 päivää jälkeen toimenpiteen.
  • Bisfosfonaattia ei tarvitse tauottaa rutiinitoimenpiteitä varten mm. ennen hampaan paikkausta, juurihoitoa tai hammaskiven poistoa.
  • Jos todetaan leuan osteonekroosi, tulee bisfosfonaattihoito keskeyttää. Uudelleen aloituksessa tulee punnita yksilökohtaiset hyödyt ja haitat erityisesti myelooman relapsissa tai refraktaarissa taudissa.

Viite: Terpos E. International Myeloma Working Group Recommendations for the Treatment of Multiple Myeloma–Related Bone Disease. Journal of Clinical Oncology 2013;31(18):2347-57 (linkki).

 

Hyperkalsemian hoito

Hyperkalsemia (Akuuttihoito-opas, Timo Sane 1.6.2010).

Hyperkalsemia on yleensä merkkinä myelooman aktivoitumisesta. Hyperkalseemisesta kriisistä puhutaan, jos P-Ca on yli 3,75 mmol/l ja P-Ca-Ion on yli 2,0 mmol/l.

Hyperkalsemian hoito

  •  dehydraation korjaaminen ja diureesin varmistaminen
  •  nesteytys toteutetaan fysiologisella keittosuolalla
  •  huolehdi kalium- ja magnesiumtasapainosta
  •  kalsiumeritystä voidaan tehostaa furosemidilla
  •  glukokortikoidit; prednisolon tai metyyliprednisolon 30 – 100 mg päivässä
  •  bisfosfonaatit: tsoledrnihappoi tai pamidronaatti, joiden kohdalla oltava varovainen, mikäli potilaalla on myös munuaisten vajaatoiminta
  • kalsitoniini, vaikutus alkaa nopeasti, on lyhytaikainen, soveltuu myös munuaisten vajaatoimintapotilaille
  • myelooman spesifinen hoito liitetään mukaan heti, kun se on mahdollista

 

Kirurginen hoito

Neurokirurginen hoito

  • Mikäli myeloomapotilaalla on akuutti parapareesi selkäydinkompressiosta johtuen, konsultoi päivystävää neurokirurgia mahdollisesta leikkauksesta. Dexametasoni 40 mg/ vrk aloitetaan samanaikaisesti.

Vertebroplastia ja kyfoplastia

  • Jos nikamaluhistuman aiheuttama selkäkipu ei hellitä konservatiivisin keinoin voidaan selvittää mahdollisuudet vertebroplastiaan tai kyfoplastiaan. Molemmissa tekniikoissa perkutaanisesti injektioidaan luusementtiä nikamaan. Ne ovat tehokkaampia kun ne tehdään lyhyen ajan sisällä nikamaluhistumasta. Molempiin tekniikkoihin liittyy pieni riski sementin vuotamisesta johtaen keuhkoveritulppaan tai neurokompressioon.

Tromboosiprofylaksia

Myeloomaan liittyy itsellinen laskimotukosriski. Sitä lisäävät vielä infektiot, venakatetrit, obesiteetti, munuaisten vajaatoiminta, ikä.

Immunomodulaattori (IMiD; talidomidi, lenalidomidi, pomalidomidi) hoitoon on liitettävä tromboosiprofylaksia. IMiD monoterapiassa riski on pienempi, mutta yhdistelmähoidossa (deksametasoni, solunsalpaajat) riski nousee noin 10%:iin. Mikäli potilaalla on vain 0-1 riskitekijää, riittää ASA-profylaksia (70-100 mg/vrk). Jos riskitekijöitä on 2 tai useampi tulisi käyttää pienimolekylaarista hepariinia (LMWH) tai varfariinia. Jos varfariini on käytössä muista syistä voidaan sitä jatkaa, mutta LMWH on syöpäpotilaille useimmiten suositeltavampi. Tukosprofylaksiaa tulisi käyttää ainakin ensimmäiset 4-6 kuukautta (tukosriskin ollessa suurin hoidon alussa), jonka jälkeen sen keventämistä voi harkita (esim. siirtyminen LMWH:sta ASA-profylaksiin). Jos tromboosi syntyy, sen hoidossa noudatetaan tavanomaisia hoitokäytäntöjä. Kun tilanne on stabiloitunut immunomodulaattorihoitoa ei yleensä pidetä vasta-aiheisena kunhan antikoagulanttihoito on adekvaatti.

Palumbo A et al. Prevention of thalidomide- and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia 2008:22:414 – 423.

Snowden JA, et al. Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. BJH 2011:154:76-103

Anemian hoito / Erytropoietiinihoito

Hoidon aiheena on oireinen anemia, yleensä Hb < 100g/l. Vaihtoehtoina eri epoetiinit (alfa, beeta, zeta), jolloin aloitusannos on 30 000- 40 000 KY kerran viikossa sc tai pitkävaikutteinen darbepoetiini 6.25µg/kg 3 vk välein. Jos Hb nousee > 120g/l, EPO-hoito pitää lopettaa/tauottaa.
 

Sädehoito

Selkäydinkompressiossa on sädehoito aloitettava nopeasti (< 2 vrk), ja hoitoon liitetään korkea-annosdeksametasoni.

Paikallinen sädehoito on usein tehokasta kivunhoitoa kivuliaissa luustopesäkkeissä, annoksena suositellaan 8 Gy kertafraktiona.

Lisäksi sädehoidon indikaationa on plasmasytoomien aiheuttamat kompressio-oireet. Laajoja sädehoitoja luuydinalueille pyritään välttämään ennen kantasolujenkeruuta, jos kliinisesti mahdollista. Hb-tason on oltava sädehoidon aikana > 100 g/l.

Infektiot

  • Suositellaan rokotusta influenssaa, Streptococcus pneumoniae (konjugaattirokote) ja Haemophilus influenzae vastaan kaikille, vaikkakin niiden tehokkuus on epävarmaa. Myös perheenjäsenten rokottaminen influenssaa vastaan on suositeltavaa.
  • Profylaktista IV-immunoglobuliinihoitoa ei rutiinisti suositella, mutta se saattaa olla hyödyllistä pienellä alaryhmällä potilaita, joilla vaikeita toistuvia bakteeri-infektioita ja hypogammaglobulinemia.
  • Profylaktista VZV-profylaksiaa (asikloviiri 400 mg x1) on käytettävä bortetsomibihoitoa saavilla potilailla.
  • Kansainvälisissä suosituksissa ei ole otettu kantaa pneumocystis jirovecii estolääkityksen tarpeellisuuteen. Useimmissa kliinisissä myeloomatutkimuksissa pneumocystis estolääkitystä ei ole edellytetty. Suositellaan toimimaan oman keskuksen käytännön mukaisesti.

Palliatiivinen hoito

Tarkoituksena on kivun, taudin aiheuttamien oireiden ja kärsimysten lievittäminen. Tässä vaiheessa ei ole enää tärkeää saada kontrolloitua tautivastetta, vaan potilaan oireita.
Kivun lievitykseen käytetään syöpäpotilaan kipulääkkeitä, ja paikallisia kipusädehoitoja. Vaikeissa tilanteissa on syytä tehdä kipupoliklinikan konsultaatio. Ummetusta ehkäisevä lääkitys, sopiva nesteytys, ja suun kuivamisoireiden hoito on tärkeää. Psyykkisestä tuesta huolehditaan, ja terminaalivaiheen lähestyessä potilaan omat toiveet käydään läpi.

Viimeksi muokannut: 
juha.lievonen - 17.02.2016 - 21:34