Infektiot

Infektiot

Toimitus - 28.05.2015 - 14:44
Viimeksi muokannut: 
Samuli Rounioja - 02.10.2019 - 11:31

Hematologisten potilaiden virusinfektioprofylaksiat ja seulonta

Hematologisten potilaiden virusinfektioprofylaksiat ja seulonta

Samuli Rounioja - 09.12.2019 - 12:30
Viimeksi muokannut: 
Samuli Rounioja - 09.12.2019 - 12:30

COVID-19 JA HEMATOLOGISET POTILAAT

COVID-19 JA HEMATOLOGISET POTILAAT

Samuli Rounioja - 23.03.2020 - 14:14

versio 12.05.2020, M.Sinisalo, M. Keränen (muutokset punaisella)

Aktiivisessa kemo/immunoterapiahoidossa olevat hematologiset potilaat saavat vakavia keuhkokuumeita monista hengitystieviruksista.  Brittitutkimuksen* mukaan COVID-19 infektion sairaalakuolleisuutta ennusti korkean iän lisäksi erityisesti hematologinen maligniteetti <5 vuoden sisällä infektiosta. Muita riskitekijöitä olivat miessukupuoli, tupakointi, ylipaino ja muut krooniset sairaudet. Täten hematologisia potilaita on erityisesti syytä suojella tartunnalta. 

COVID-19 infektioon liittyy korostunut tromboembolisten komplikaatioiden riski (pulmonary intravascular coagulopathy). Kts erillinen ohje ”COVID-19 ja hyytymishäiriöt”.

Tärkeää on kohortoida koko henkilökunta pienempiin ryhmiin, jotta mahdolliseen karanteeniin joutuva joukko pysyisi mahdollisimman pienenä ja hematologinen hoito turvattaisiin.

*https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.06.20092999v1.full.pdf

Vuodeosastoilla

  • Osastolle suunnitellusti tulevien potilaiden terveydentila selvitetään etukäteen puhelimitse tai verkkopolin avulla
  • Omaisten ja ystävien osastovierailut pääsääntöisesti kielletty
  • Erityistyöntekijöiden ja konsultoivien lääkäreiden vierailut pyritään hoitamaan etänä.
  • Lääkärikierto hoidetaan "etänä" tai "paperikiertona".
  • Immunosuppressiivisten potilaiden potilaskontakteissa käytetään kirurgista maskia.
  • Allogeeniset kantasolusiirrot pyritään tekemään normaalin käytännön mukaisesti. Hoitoa siirretään, mikäli se on taudin kannalta mahdollista.
  • Autologiset kantasolupalautukset tehdään vain korkean riskin sairauksissa ja erityistä harkintaa noudattaen.
  • Kasvutekijämobilisaatiolla tehtäviä autologisia kantasolukeräyksiä toistaiseksi jatketaan.
  • Potilaiden liikkumista osastolla rajoitetaan, pyritään pysymään omissa huoneissa.
  • COVID-19 ja influenssa+RSV näytteet tarkastetaan osastolla kuumeilevasta potilaasta. Mikäli potilaalla on myös hengitystieinfektion oireita, tehdään laajempi respiratoristen virusten PCR. Vasta-ainetestejä voidaan harkitusti käyttää tilanteessa, jossa potilaalla on ollut COVID-19 infektion oireet ja PCR-testi on jäänyt negatiiviseksi. Posit. ennustearvo testillä vielä heikko.
  • Lääketieteen kandidaattien ryhmäopetuskäynnit peruutetaan vuodeosastoilla
  • Osaston ovien lukitsemista syytä harkita tarpeettoman kulkemisen ja mahdollisten varkauksien varalta (huumausaineet, suojavarustukset).
  • Suojavarusteita pyritään säästämään mm. rajoittamalla potilashuonekäyntejä ja yhdistelemällä niitä tilanteen mukaan.

Lääkehoitopoliklinikoilla

  • Hoitoon tulevien potilaiden vointi selvitetään etukäteen joko soitolla tai verkkopolikontaktin kautta. Henkilökunta ohjeistaa potilaat ilmoittamaan etukäteen mahdollisista hengitystieinfektion oireista. 
  • Hoitopoliklinikan lääkäri käy tulijat läpi ja arvioi, voidaanko hoitoa lykätä/jättää väliin (erityisesti kaikki profylaktiset hoidot, kuten bisfosfanaatit, venesektiot ei-akuutissa tilanteessa, harkinnan mukaan iv-gammaglobuliini, myelooman ylläpitohoidot, rituksimabi-ylläpitohoito). Valitaan peroraalinen hoito, jos mahdollista suonensisäisen tai sairaalassa inhaloitavan lääkkeen tilalle, esim. myeloomapotilailla, PJP-profylaksiassa, sieniprofylaksiassa. Suositaan kerran viikossa annostelua (esim. bortetsomibi). Deksametasoniannosten pienentämistä ja tarpeellisuutta syytä harkita.
  • Hypometyloivien hoitojen s.c. annostelu kotona, jos vain logistisesti mahdollista
  • Laboratoriokokeiden ottovälejä harvennetaan
  • Epidemian edetessä tilanne voi muuttua ja silloin valtakunnallisesti linjataan, mitkä hoidot katsotaan elintärkeiksi.
  • Profylaktiset punasolujen ja trombosyyttien siirtorajat Hb 70, tromb 10, ellei hyvin perusteltua syytä korkeampiin.
  • Uusien potilaiden rekrytointi lääketutkimuksiin on avattu yksittäisten tutkimuksien osalta.

 

Poliklinikalla ja laboratoriossa

  • Vastaanottoajat muutetaan puhelin- videovastaanotoiksi aina, kun se taudin kannalta on mahdollista. 
  • Ei-kiireettömät siirretään/ perutaan tai hoidetaan etäkontaktilla, jos mahdollista.
  • Lähetteisiin vastataan lähettävälle lääkärille kirjallisella konsultaatiolla aina kuin mahdollista. Kiireettömien hoitojen takuuajat eivät päde poikkeusoloissa.
  • Hengitystieoireiset eivät saa tulla vastaanotolle
  • Laboratoriokokeet syytä ottaa joko kotinäytteenottona, rauhallisessa laboratoriopisteessä iltapäivisin tai ”drive-in”- tyyppisessä laboratoriossa, jos sellainen on. Harvennetaan laboratoriokontrolleja.

 

Henkilökunta

  • Vältetään kasvokkain- palavereja, korvataan ne Skype/Teams/Zoom palavereilla. Erityisesti täytyy välttää tilanteita, joissa koko henkilökunta on yhtä aikaa paikalla (ellei pystytä pitämään tilassa, jossa 2 m turvaväli ja kesto alle 15 min.).
  • Hoitohenkilökunta on syytä kohortoida pienempiin ryhmiin niin, etteivät kaikki ole kaikkien kanssa tekemisissä. Tämä huomioitava myös kahvihuoneessa ja ruokasalin pöydissä, jossa vain saman kohortin hoitohenkilökunta yhdessä. Lähikontaktit eivät saisi kestää yli 15 minuuttia.
  • Jos hoitohenkilökunnalla hengitystieoireita, on pysyteltävä poissa työpaikalta. Yhteys puhelimitse työterveyshuoltoon näytteenotosta.
  • Immuunipuutteisten potilaiden lähihoitokontakteissa on syytä käyttää kirurgista suu-nenäsuojusta potilaiden suojaamiseksi pisaratartunnoilta. Suojavarusteiden säästämiseksi niitä on kuitenkin syytä käyttää harkiten, ja mikäli niistä tulee pulaa, on ne jätettävä hengitystieoireisten potilaiden hoitoon.  
  • Jos immuunipuutteisia potilaita hoitava lääkäri joutuisi päivystysaikana tutkimaan hengitystie-infektiopotilaita, on riittävästä Covid-suojauksesta huolehdittava (sairaalan ohje tai alla olevat linkit).
  • Henkilökunta tekee etätyötä mahdollisuuksien mukaan
  • Hissien käyttämistä vältetään ruuhka-aikoina. Sosiaaliset kontaktit minimoidaan esim. ruokaillessa, kahvihuoneissa. Muistetaan pitää 1-2 m turvaväli. Syytä muistaa, että tartunta voi olla hyvin vähäoireinen ja tartunnan voi saada jo ennen oireiden alkamistakin. Tämä koskee myös vapaa-aikaa.
  • Kannustetaan (esim. sosiaalisessa mediassa) ihmisiä käymään verenluovutuksessa epidemiankin aikana.

 

Linkkejä

https://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/covid-19-ja-hyytymishairiot

https://ehaweb.org/assets/Uploads/01-EHA-SWB-Infect-Manuscript-FAQ-COVID19-25032020.pdf

http://newsletters.ebmt.org/view.php?J=ZA763khqjgDyXEhtnPmuieAg&C=C1XreizQ1WVL2mVXBWu8sw

https://www.hematology.org/COVID-19

https://www.youtube.com/watch?v=vBuiFvEIMk0&feature=youtu.be

https://www.asco.org/asco-coronavirus-information/care-individuals-cancer-during-covid-19

https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fhcp%2Finfection-control.html

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16620

 

 

Viimeksi muokannut: 
marjatta.sinisalo - 19.05.2020 - 11:42

Hematologisten potilaiden rokotusten yleisohjeet

Hematologisten potilaiden rokotusten yleisohjeet

Samuli Rounioja - 28.11.2019 - 12:53
Viimeksi muokannut: 
Samuli Rounioja - 28.11.2019 - 12:53

Infektioprofylaksia

Infektioprofylaksia

Samuli Rounioja - 02.10.2019 - 11:31
Viimeksi muokannut: 
Samuli Rounioja - 28.11.2019 - 12:52

Latentin tuberkuloosin arvio ja hoito hematologisilla potilailla

Latentin tuberkuloosin arvio ja hoito hematologisilla potilailla

Samuli Rounioja - 28.11.2019 - 12:54
Viimeksi muokannut: 
Samuli Rounioja - 28.11.2019 - 12:55

Neutropeeninen kuume (TAYS-ohje)

Neutropeeninen kuume (TAYS-ohje)

marjatta.sinisalo - 09.02.2015 - 13:47

Neutropeniapotilaan kuume (infektiolääkäri Reetta Huttunen, hematologi Marjatta Sinisalo, TAYS)

  1. Hoidon tarpeen arviointi
  2. Mitä tutkitaan?
  3. Neutropeenisen potilaan empiirinen mikrobilääkehoito
       3.1   Empiiriset bakteerilääkkeet
       3.2   Sienilääkkeet
       3.3.  Viruslääkkeet
  4. Kanyyli-infektio
  5. Hoidon lopetus

1. Hoidon tarpeen arviointi

  • Sepsisepäily herää, jos neutropeniapotilaalla (B-neutrofiilit < 0.5) on kuume (> 38°C tai toistetusti 38°C) tai potilaan yleiskunnossa tapahtuu selvä muutos huonompaan.
  • Neutropeenisella potilaalla “klassiset” infektion merkit (märkä, varjostumat) saattavat puuttua. Ainoa oire on usein vain kuume.
  • Sepsisepäilyssä antibioottihoito aloitetaan heti (30 min kuluessa sepsisepäilyn heräämisestä) veriviljelyiden oton jälkeen laajakirjoisella lääkityksellä riittävillä annoksilla (kohta 3).
  • Konsultoi tarvittaessa hematologia, onkologia tai infektiolääkäriä!
  • Jos kuumeilu jatkuu antibioottihoidosta huolimatta, kerätään bakteeriviljelyitä päivittäin.

Näytteiden otto ei saa viivyttää empiirisen antibioottihoidon aloitusta!

2. Mitä tutkitaan?

  • Veriviljelyt x 2 otetaan aina heti (samanaikaisesti, mutta kahdesta eri paikasta), aerobi- ja anaerobipulloon (eli yhteensä neljä putkea) punktiolla ihon läpi. Kanyylista näytteet otetaan vain, mikäli muualta ei saada.
  • Virtsanäyte virtsaoireisilta (U-KemSeul, ATK 1881 ja U-BaktVi, ATK 1155). Näytteenotto ei saa viivästyttää hoidon aloitusta.
  • Bakteerivärjäys- ja viljely haavoilta ja infektiofokuksista (Pintanäytteet PuBaktVi2, ATK 3492 ja syvämärkänäytteet PuBaktVi1, ATK 3491)
  • Ripulipotilailta F-viljely 1 (ATK 3442), F-Clostridiumviljely (ATK 3494) ja Clostridium toksiininosoitus (ATK 3162)
  • Thorax-rtg (tilanteen mukaan heti tai seuraavana päivänä), jos hengitystieoireita, herkästi HRCT ja seerumin aspergillus-ag (S –AspeAg ATK 1816, BAL-nesteestä pyyntö - AspeAg ATK 6004)
  • Pneumocystis-epäilyssä ja muissa epäselvissä pneumonioissa BAL (yhteys keuhkolääkäriin virka-aikana).
  • Hengitystieoireiselta respiratoristen virusten antigeeniosoitus nenänielusta (RvirAg, ATK 2579) ja influenssaaikana influenssa-näyte (InfvNhO, ATK 20787)
  • Voimakkaasti immuunipuutteiselta (esim. allogeeniset kantasolu- ja elinsiirtopotilaat) P-CMVNh (ATK 4777) ja EBV-VNh (ATK 4775)
  • Virus-antigeenin osoitusmääritystä tai nukleiinihappomäärityksiä antibioottihoidon aloitus ei haittaa

 

3.Neutropeenisen potilaan empiirinen mikrobilääkehoito

 

3.1 Empiiriset bakteerilääkkeet:

PELKKÄ KUUME ILMAN VAARAN MERKKEJÄ.   EI OLE TODETTU RESISTENTIN MIKROBIN KANTAJUUTTA. EI TIETOA AIHEUTTAJASTA:

Monoterapia:

Keftriaksoni 2 g x 1 i.v. (> 100 kg painaville 2g x 2 i.v.)

TAI

Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v.(erityisesti jos suolioireita). Jos suolioireinen ja penisilliiniallergia: meropeneemi 1 g x 3 i.v. (> 100 kg painaville 1,5 g x 3 i.v.)

Keuhkoinfektioepäilyssä voidaan liittää moksifloksasiini 400 mg x 1 per os tai levofloksasiini 750 mg x 1 per os.

KLIININEN EPÄILY VAIKEASTA SEPSIKSESTÄ. EI OLE TODETTU RESISTENTIN MIKROBIN KANTAJUUTTA. EI TIETOA AIHEUTTAJASTA:

a) Meropeneemi 1 g x 3 i.v. (pitkä >3 h  infuusio suositeltava) (> 100 kg painaville 1,5g x 3 i.v.) ja amikasiini (Biklin) 500 mg x 2 iv (tarkista annosreduktio munuaisten vajaatoiminnassa Pharmacasta). Keuhkoinfektioepäilyssä voidaan lisäksi yhdistää moksifloksasiini 400mg x 1 per os tai levofloksasiini 750mg x 1 per os.

TAI

b) Keftatsidiimi 2 g x 3 iv (pitkä > 3 h  infuusio suositeltava) 

amikasiini (Biklin)500 mg x 2 i.v.)+ moksifloksasiini 400mg x 1 per os

Jos potilas on vastikään (edeltävien kuukausien aikana) saanut pitkiä aikoja meropeneemiä tai sepsisepäily herää meropeneemihoidon aikana tai potilaalta on aiemmin viljelty meropeneemiresistentti Pseudomonas aeruginossa, joka ei ole kuitenkaan ollut keftatsidiimille resistentti, valitaan vaihtoehto b.

Jos yliherkkyys estää beetalaktaamien (kefalosporiinit, piperasilliini, karbapeneemit) käytön, yhteys infektiolääkäriin.

Onkologisilla potilailla huomioitava aminoglykosidejä käytettäessä muiden nefrotoksisten lääkkeiden käyttö (erityisesti sisplatiini)

Vankomysiini (ja linetsolidi, daptomysiini) aloitetaan lähes aina vain suunnattuun hoitoon (koagulaasinegatiiiviset stafylokokit, MRSA, enterokokit) ja mielellään infektiolääkärin konsultaation perusteella. MRSA:n tai ESBL:n kantajan sepsisepäilyssä on MRSA:n/ ESBL:n mahdollisuus taudinaiheuttajana otettava huomioon (ks Intraà sairaalahygieniaohjeistoà MRSAà MRSA-ohjeet ”Milloin MRSA tai ESBL tulee huomioida antibiooottivalinnassa?”).

3.2 Empiiriset sienilääkkeet 

  • Mikäli potilaalla on aiemmin todettu syvä sieni- infektio, aloitetaan empiirinen sienilääke aina yhtä aikaa bakteeriantibioottien kanssa. Muussa tapauksessa se aloitetaan, mikäli 4-5 vrk kuluessa bakteeriantibiooteille ei ole tullut vastetta tai herää muista syistä epäily sieni-infektiosta.  Tarkista lääkkeiden interaktiot! Konsultoi tässä vaiheessa infektiolääkäriä tai hematologia (jos hematologinen potilas).
  • Empiirinen sienilääkitys valitaan tilanteen mukaan:
    • anidulafungiini (Ecalta® 1 vrk:n annos 200 mg i.v. jatkoon 100 mg i.v) tai
    • kaspofungiini (Cancidas® 1 vrk:n anos 70 mg i.v. jatkoon 50 mg i.v < 80 kg:lle ja 70 mg i.v.  > 80 kg.lle) tai
    • mikafungiini (Mycamine® 100 mg i.v.)
  • Jos on syytä epäillä aspergillusinfektiota, suositellaan valittavaksi:
    • Vorikonatsoli (Vfend®) 1 vrk:n annos 6 mg/kg i.v. tai 400 mg x 2 p.o., jatkoon 4 mg/kg i.v tai 200 mg x 2 p.o) tai
    • Lipidipohjainen (Ambisome® 3-5 mg/kg/vrk i.v.) tai konventionaalinen  amfoterisiini B (Fungizone®) 0.5-0.7 mg/kg/vrki.v.

3.3 Empiiriset viruslääkkeet

  • Suun ja nielun herpesinfektioissa:
    • Asikloviiri 200 mg x 5 p.o./mikst. 5 vrk.
    • Valasikloviiri 500 mg x 2 p.o. 5 vrk.
    • Vaikeassa tilanteessa tai jos imeytyminen heikentynyttä --> asikloviiri 400 mg x 4 p.o. tai 5 mg/kg/i.v. joka 8. tunti.
  • Herpes zoster:
    • Asikloviiri 800 mg x 5 p.o. tai 10 mg/kg i.v. joka 8. tunti 7vrk
    • Valasikloviiri 1 g x 3 p.o. 7 vrk.
  • Influenssaepidemian aikana herkästi influenssalääkkeen liittäminen kliinisen epäilyn perusteella (influenssanäyte myös otettava). Influenssalääkkeiden teho on sitä parempi, mitä nopeammin hoito aloitetaan.
    • Oseltamiviiri (Tamiflu®) 75 mg 1 x 2 5 vrk
    • Tsanamiviiri (Relenza®) -inhalaatiot 2 x 2 5 vrk. Ei sovellu astmaatikoille (bronkospasmin vaara).
  • Pandemiatilanteessa noudatetaan talon ohjeita hoidosta ja profylaksiasta.

4.Kanyyli-infektio

  • Mikäli keskuslaskimokanyyli näyttää infektoituneelta, se tulee poistaa.
  • Mikäli potilaalla, jolla on keskuslaskimokanyyli, kasvaa veriviljelyssä koagulaasi- negatiivinen stafylokokki (CONS), yksi positiivinen viljely on useammin näytekontaminaatio kuin merkki sepsiksestä.
  • Kahdessa eri näytteessä kasvanut CONS tulkitaan aina merkittäväksi löydökseksi. Kanyylia ei aina tarvitse poistaa jos kliininen hoitovaste on hyvä.
  • Kanyyli tulee poistaa toistuvassa bakteremiassa, huonosti antibioottiin reagoivassa tilanteessa ja aina jos veriviljelyssä kasvaa Staphylococcus aureusPseudomonasaeruginosa tai Candida-laji.

5. Hoidon lopetus

  • Empiirisesti aloitettu antibioottihoito voidaan lopettaa neutropeniasta huolimatta sen kestettyä vähintään 3 vrk, jos potilas on ollut 2 vrk kuumeeton, CRP on matala tai selvässä laskussa, veriviljelyt ovat negatiivisia ja potilaan yleisvointi on hyvä.
  • Jos potilas on lopetusvaiheessa edelleen neutropeeninen (<0.2 x 109/l), on häntä hyvä seurata 1-2 vrk sairaalassa.
  • Jos kuume nousee uudelleen antibiootin lopetuksen jälkeen, voidaan sama antibiootti aloittaa uudelleen.
  • Neutropeenisen potilaan veriviljelypositiivisissa infektioissa minimihoitoaika on kuitenkin 10 vrk.
Viimeksi muokannut: 
Lauri Mäkinen - 28.05.2015 - 14:48